APG

ANTEGRADE PYELOGRAPHY

APG (Antegrade Pylografi) merupakan teknik pemerikasaan khusus radiografi dari tactus urinarius dengan cara memasukkan kontras media melalui kateter yang telah di pasang oleh ahli urologi dengan cara nefrostomy percutan (pembedahan langsung)

A. ANATOMI FISIOLOGI

1. Ginjal

Ginjal, merrill's volume two.

Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah sangat banyak (sangat vaskuler) yang fungsi dasarnya adalah "menyaring/membersihkan" darah. Volume aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1700 liter/hari yang kemudian disaring menjadi cairan filtrate sebanyak 120 ml/menit (170liter/hari) ketubulus. Cairan filtrate ini di proses dalam tubulus. Cairan filtrate ini di proses dalam tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke 2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari.

Ginjal berukuran dengan panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm kira-kira sebesar kepalan tangan. Ginjal di bentuk oleh unit-unit yang di sebut nephron yang jumlahnya mencapai 1-1,2 juta buah pada tiap ginjal. Unit nephron dimulai pembuluh darah halus/kapiler, bersifat sebagai saringan disebut glomerulus, darah melewati glomerulus atau kapiler tersebut disaring sehingga berbentuk filtrate (urin yang masih encer) yang jumlahnya kira-kira 170 liter/hari, kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut tubulus. Urin ini dialirkan keluar ke saluran saluran ureter, kandung kencing, kemudian keluar melalui uretra.

Fungsi ginjal adalah bertugas sebagai system filter/ saringan dan membuang sampah, menjaga keseimbangan cairan tubuh, produksi hormone erthropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah dan mengaktifkan vitamin D unruk memelihara kesehatan tulang.

(Manajemen Hidup Sehat oleh Dr.Nico A Lumenta dkk.)

    

      2. Ureter

Setiap Ureter memiliki panjang 10 sampai 12 Inchi (25 samapi 30 cm) yang terletak menuju kebawah (desenden) di belakang peritoneum dan di depan otot psoas dan processus tranversus vertebra lumbalis, melewati inferior dan postertior di depan sayap sakral, dan kemudian kurva anterior dan medial untuk memasuki permukaan podterolateral dari tingkat spina iskiadika. Ureter menyampaikan urin dari pelves ginjal ke kandung kemih dengan lambat, kontraksi peristaltik ritmis. Ureter berfungsi sebagai jalannya urin dan ginjal ke vesical urinaria.

(Merrilis Atlas of Radiographic Position Volume 2 Edition Tenth)

     3. Vesica Urinaria

Kandung kemih adalah kantung yang terbentuk dari musculo membranous yang berfungsi sebagai reservoir (tempat penyimpanan sementara) untuk urine. Kandung kemih terletak di dekat posterior dan superior ke simfisis pubis dan menuju anterior ke ructum pada pria dan anterior ke kanal vagina pada wanita. Puncak kandung kemih adalah pada aspek anterosuperior dan berdekatan dengan aspek superior dari simfisis pubis. Bagian yang paling tetap kandung kemih adalah leher, yang bertumpu pada prostat pada pria dan pada diafragma panggul pada wanita.

Kandung kemih bervariasi dalam ukuran, bentuk dan posisi sesuai dengan isisnya. Hal ini secara bebas bergerak dan diadakan di posisi oleh lipatan peritoneum. Ketika kosong, kandung kemih terletak pada daerah rongga panggul. Saat kandung kemih terisi, secara bertahap mengasumsikan bentuk oval sementara memperluas superior dan interior kedalam rongga perut. Kandung dewasa dapat menahan sekitar 500 ml cairan ketika benar-benar penuh. Keinginan untuk berkemih (buangair kecil) terjadi ketika sekitar 250 ml urin dalam kandung kemih.

Ureter memasuki dinding posterior kandung kemih pada margin lateral bagian superior dari basis dan lulus miring melalui dinding ke lubang internal yang masing-masing (Seperti gambar diatas). Kedua buakaan sekitar 1 inchi (2,5 cm) terpisah saat kandung kemih kososng dan sekitar 2 inchi (5 cm) terpisah ketika kandung kemihyang buncit. Bukaan yang berjarak sama dari lubang uretra internal, yang terletak dileher (bagian terendah) dari kandung kemih. Daerah segitiga antara tiga lubang disebut trigonum. Mukosa lebih trigonum selalu mulus, sedangkan sisa lapisan mengandung lipatan, yang disebut rugae, saat kandung kemih kosong.

(Merrilis Atlas of Radiographic Position Volume 2 Edition Tenth)

B. TEKNIK PEMERIKSAAN APG

1. APG (Antegrade pyelography)

Menurut Buku Principles of Genitourinsry Radiology Oleh Zoran L Barbaric
APG merupakan teknik pemeriksaan kontras dimasukkan kedalam system pengumpulan (system urinaria) melalui selang (kateter) yang sudah di lakukan nefrostomy (pembedaan nefron) atau bisa dapat dilakukan dengan menyuntikan kontras melalui perkutan secara tunggal.
APG biasanya dilakukan untuk menentukan ada atau tidak adanya penyebab, menentukan letak keabnnormalan, dan tingkat keparahan obstruksi ureter.

sedangkan menurut Merill's Atlas Of Radiographic Positions and Radiologic Procedures ten editions(volume two) 
Teknik pemeriksaan APG adalah teknik pengisian secara antegrade yang memungkinkan media kontras untuk masuk ke ginjal melalui aliran darah normal. pada pasien khusus dilakukan dengan memberiksan bahan kontras langsung ke ginjal melalui puncture percutaneous dari pelvis ginjal, teknik ini disebut percutaneous antegrade urography. jauh lebih umum digunakan adalah teknik fisiologis, dimana agen kontras umumnya dimasukkan kedalam intravena, teknik ini disebut exctretory atau intravena urografi (IVU)

2. Tujuan Pemerikasaan APG

• Seperti juga pada RPG, teknik APG ini dapat memperlihatkan anatomi, fungsi dan lesi-lesi tractus urinari pada bagian atas.
• Bertujuan untuk mengevaluasi gambaran ureter dan ginjal.
• Dilakukan setelah pemeriksaan IVP gagal menghasilkan suatu diagnosa yang informatif atau diagnosa yang di hasilkan kurang akurat dan metode RPG tidak mungkin dilakukan.
• Untuk memperlihatkan tractus urinarus, terutama pada bagian pelvic renal sampai dengan ureter.
• Memperlihatkan adanya obstruksi pada ureter yang disebabkan oleh batu.

3. Indikasi Pemerikasaan

• Neprolithiasis (adanya batu ginjal)
• Uretrolothiasis (adanya batu ureter)
• Nephritis
• Trauma akut tractus urinari
• Hydronephrosis

4. Persiapan Pasien

Persiapan yang harus dilakukan untuk pasien APG adalah seperti pada pasien yang akan dilakukan operasi (pembedahan) antara lain dengan puasa atau dilakukan clisma (dimasukkan cairan hangat lewat anus) sebelum operasi.

5. Persiapan Alat dan Bahan

• Kontras Media
• Spuit dispossible
• Handscoon 
• Clamp
• Pleaster
• Betadine
• Alkohol
• NaCL / Aquadestilata
• Haas

6. Teknik Pemeriksaan

1. Kateter yang telah terpasang diklem, kemudian selang yang menghubungkan dengan urine bag di cabut.
2. Kontras media disiapkan dengan cara mencampurkan bahan kontras (Urografin) dengan NaCl dengan perbandingan 1:3, dan banyaknya kontras yang dilarutkan adalah 5-20ml.
3. Sebelum kontras media dimasukkan, terlebih dahulu di buat plan foto.
4. Suntikan kontras media yang sudah diencerkan melalui keteter yang sebelumnya telah di buka klemnya.
5. Kateter yang dipasang oleh ahli urologi harus telah mencapai pelvicalyceal (pelvis renal), maka APG dapat dilakukan.
6. Film digunakan adalah 35 x 35 cm seri 3

• Foto I di fokuskan pada renogram dan pelvic calyses sistem

• Foto II difokuskan pada ureter bagian proximal dan pelvic calises sistem.

• Foto III difokuskan pada ureter bagian distal dan vesica urinaria

     7. Foto terakhir di buat untuk melihat sekresi ginjal.

Menurut Genitourinary Radiology ( The Requisites) oleh Ronald J. Zagoria
teknik pemasukan bahan kontras Antegrade Pyelography dilakukan setelah menusukan jarum halus kedalam sistem pengumpul intra renal 21 atau 22 gauge pada dinding tipis dengan jarum yang sesuai untuk prosedur ini. tusukan jarum halus pada ginjal dihubungkan dengan bagian yang beresiko cedera rendah pada pembuluh darah dan sepsis. banyak tusukan di trasrenal dengan jarum 21-22 gauge dapat dilakukan dengan impunitas relatif karena resiko komplikasi rendah yang signifikan.

Gambar teknik pemasukan bahan kontras melalui nefrostomy

      8. Proyeksi Pemeriksaan

a. Plan foto AP abdomen (tujuan: untuk melihat persiapan pasien apakah bagus atau tidak) dan untuk      menetukan faktor eksposi selanjutnya.

• Posisi pasien : Supine di atas meja pemeriksaan

Posisi Objek Pasien :

• MSP (Mid Sagital Plane) tubuh berada pada MLT (Mid Line Table)

• Kedua lengan berada disamping tubuh

• Kedua bahu diatur sama tinggi agar berada pada bidang transversal yang sama

• Diatas bawah kaset mencangkup atas sympisis pubis dengan batas atas pada xypoid

- CR : Vertical kaset

- CP : Pertengahan film setinggi L-3 atau pada umbilicus

- Kaset : ukuran 35 x 43 cm memanjang

- Eksposi : Pada saat tahan nafas setelah ekspirasi penuh

Kriteria Evaluasi

• Tampak gambaran Abdomen dengan batas bawah film mencangkup tepi atas sympisi pubis
• Foto simetris ditandai dengan columna vertebrae lumbalis terproyeksi pada pertengahan film
• Tampak kontur ginjal kiri dan kanan
• Kedua dinding lateral Abdomen tidak terpotong
• Bila bisa mencangkup kedua diafragma

b. Oblique

• Pada film 35 x 35 cm dibvuat segitiga, pasien diposisikan sedemikian rupa sehingga objek yang dituju dapat terlihat. Untuk mendapatkan objek tersebut proyeksi yang paling sering digunakan adalah adalah oblique (dimonitor oleh fluoroscopy)
• Posisi pasien : dari keadaan supine, tubuh pasien (salah satu sisi) diangkat kira-kira 30 - 45 derajat.

Posisi objek :

• Sisi tubuh yang lain di ganjal dengan spon
• Lutut agak difleksikan 
• Ginjal yang akan di periksa diletakkan dekat dengan film
• Daerah upper tract urinary, di pusatkan pada pertengahan film
• Central Point (CR) : Tertuju kedaerah renal yang diperiksa
• Eksposi : pada saat tahan nafas.

Kriteria Evaluasi

• Pelvic calises tampak terisi kontras
• Posisi oblique ini juga digunakan untuk mengetahui ada atau tidaknya kondisi patologis pada ureter dengan perubahan posisi

7. Kelainan-Kelainan Patologi

• Antegrade pyelogram depicting distal ureteric structure

• A partial obstruction in the distal ureter is caused by a small calculus (seen as afilling defect) followed by a stricture.

• Observation stone manipulation dan obstruksi

C. KESIMPULAN

Teknik pemeriksaan APG yaitu teknik pemeriksaan secara khusus padah sistem traktus urinarius dengan cara memasukkan memasukkan bahan kontras media melalu kateter yang di pasang oleh ahli urologi melalui intrarenal 21-22 gauge dilakukan secara nefrostomy percutan (pembedahan secara langsung pada nefron. APG memiliki tujuan apabila pada saat dilakukan IVP dan RPG kurang informatif, dapat memeprlihatkan anatomi, fungsi, lesi-lesi pada nefron ureter dan vesica urinasia serta dapat memperlihatkan adanya obstruksi pada ureter. apabila setelah dilakukan pemasukan bahan kontras sebanyak 5-20 ml maka diambil proyeksi AP dan Oblique didapatkan kriteria gambaran sesuai proyeksi masing-masing serta dapat memperlihatkan kelainan patologis yang tergambar pada proyeksi tersebut.

Demikian Blog ini saya tulis mohon maaf apabila  masih ada kekurangan, semoga artikel ini memberikan manfaat dan bertambahnya wawasan bagi pembaca.
wassalam.

DAFTAR PUSTAKA

• W. Ballinger Phillip dan D.Frank Eugene.2003. Merril's atlas of radiographic positions and radiologic procedure ten editions volume two. Philadephia: Mosby
• L.BarbaricZOran. 1994.Principles of Genitourinary Radilogy second edition. New York : Thieme medical Publisher
• J. Zagoria Ronal. 2004.Genitourinary Radiology. Philadephia:Mosby
• Dr.Nico A Lumenta dkk.2006.Manajemen Hidup sehat.Jakarta:Kompas Gramedia
• Whitley A.sterwart.Dkk.2005.Clark's Positioning in Radiography 12 edition. New York: Great Britain
• http://www.readyexpose.com/2016/03/apg-antegrade-pyelography.html

Ringkasan Sistem Bilaris Mata Kuliah Anatomi Radiologi pada Sabtu 4 Juni 2016

Sistem Biliaris

        Merupakan sistem saluran anatomi di dalam tubuh yang dapat mengalirkan empedu dari hepar menuju usus halus pertama (duodenum)

Berdasarkan lokasi atau luasnya daerah empedu dibagi menjadi dua yaitu hepatik dan extra hepatik.

• Intra hepatik adalh saluran empedu di daerah bagian dalam pada hati. Saluran biliaris intrahepatik terdiri atas kanalikuli bilaris dan duktuli biliaris.
• Ekstra hepatik adalah mengenai saluran empedu diluar hati. Saluran Biliaris ekstrahepatik terdiri atas duktus hepatikus kiri dan kanan, duktus hepatikus komunis, duktus sistikus, duktus koledokus dan Visika fellea.

Anatomi Fisiologi Sistem Biliaris

1. Kantung Empedu

    Bentuk kantung empedu seperti buah pir terletak pada permukaan inferior dari hati pada garis yang memisahkan lobus kanan dan kiri, yang di sebut dengan FOSSA (cekungan seperti lubang). Ukuran kantung empedu pada orang dewasa adalah 7 cm hingga 10 cm dengan kapasitas lebih kurang 30 mL. Kantung empedu menempel pada hati oleh jaringan ikat longgar, yang mengandung vena dan saluran limfatik yang menhubungkan kantung empedu dengan hati. Kantung empedu di bagi menjadi 4area anatomi : fundus (ujung kepala), korpus (badan), infundibulum, dan koum (leher) .

2. Duktus sistikus

  

    Duktus sistikus merupakan lanjutan dari vesika fellea, terletak pada porta hepatis yang mempunyai panjang kira-kira 3-4 cm. Pada porta hepatis duktus sistikus mulai dari kollum vesika fellea, kemudian berjalan ke postero-kaudal di sebela kiri kollum vesika fellea, lalu hepatikus komunis membentuk duktus koledokus. Mukosa duktus ini berlipat0lipat terdiri dari 3-12 lipatan, berbentuk spiral yang pada penampang longitudinal terlihat sebagai valvula disebut Valvula spiral atau Valve ofheister. Ringkasannya merupakan anatomi yang pendek yang menghubungkan antara kantung empedu dan duktus biliaris komunis.

3. Duktus hepatikus

    Duktus heaptikus berasal dari Lobus dextra (Duktus Hepatikus Dextra) dan Lobus sinistra (Duktus Hepatikus Sinistra) yang bersatu membentuk duktus hepatikus komunis pada porta hepatis dekat pada processus papillari lobus kaudatus panjang duktus hepatikus komunis kurang lebih 3 cm terletak disebelah ventral arteri hepatika propria dextra dan ramus dextra vena porta. Duktus hepatikus komunis bersatu dengan duktus sistikus menjadi duktus koledokus. Duktus hepatikus merupakan saluran anatomi yang terbentuk oleh berbagai duktus interlobaris pada masing-masing lobus pada hepar.

4. Duktus hepatikus komunis

  Saluran anatomi biliaris gabungan dari antara duktus hepatikus kanan dan kiri, yang membawa bilirubin dari lobus fungsional kanan dan kiri.

5. Duktus koledokus atau Duktus biliaris komunis

  Duktus koledukus mempunyai panjang kira-kira 7 cm dibentuk oleh persatuan duktus sistikus dengan duktus hepatikus komunis pada porta hepatis dimana dalam perjalananya dapat dibagi tiga bagian. Pada kaput pankreas duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreastikus wirsungi membentuk ampulla, kemudian bermuara pada dinding posterior parsdesenden duodeni membentuk suatu benjolan kedalam lumen disebut Papilla Duodeni Major. 

  Ringkasnya duktus koledukus merupakan saluran yang dibentuk duktus sitikus dengan duktus hepatikus komunis pada porta hepatis dalam perjalanannya melewati 3 bagian yaitu duktus pankreatikus wirsungi, ampula, papilla duodeni major.

6. Duktus pankreatikus

     

   Merupakan saluran dari pangkreas yang akan menyatu dengan duktus koledukus (saluran empadu) dan akan bermuara di duodenum (usus 12 jari)

Fungsi Kandung Empedu

• Menyimpan dan mengkonsentrasikan cairan empedu yang berasal dari hati di antara dua periode makan.
• Berkontraksi dan mengalirkan garam empedu yang merupakan turunan kolestrerol, dengan stimulasi oleh kolesistokinin ke duodenum sehingga membantu proses pecernaan lemak.
• Jadi fungsi kantung empedu itu hanya sebagai penampung cairan yang di hasilkan oleh hati dan jika kantong empedu pun tidak ada akan langsung di alirkan ke usus walaupun memiliki efek yang tidak terlalu berdampak buruk tetapi dapat mempengaruhi metabolisme tubuh

Patologi Kandung Empedu 

1. Kolelitiasis atau batu empedu adalah partikel yang terbentuk dari cairan empedu didalam kandung empedu
2. Kolesistis adalah peradangan pada kandung empedu
3. Kolangitis adalah peradangan pada duktus sistikus bisa karena batu empedu yang berimigrasi ke duktus sistikus
4. Koledokolithiasis adalah batu emepedu yang berimigrasi ke saluran duktus biliaris komunis 
5. Pankreatitis adalah peradangan pada pankreas dan sekitar 30-60% pankreatitis disebabkan oleh koletiasis 

Tumor

Patologi Kandung Empedu

1. Gall Stones Ileus adalah ileus yang disebabkan oleh batu empedu yang masuk ke usus dan menyumbat di daerah ileum

Kasus Jarang

1. Kelainan kongenitial. Choledochal cyst, Atresia bile ducts

Pemeriksaan Radiologi

1. Foto Polos Abdomen

    Foto polos abdomen jarang memberiksanhasil yang baik hanya sekitar 15% batu saluran saluran empedu yang terdiri dari kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang dapat dilihat. pada peradangan akut dengan kantung empedu yang membesar hidrops, kantung empedu kadang juga dapay terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika.

2. ERCP

   Endoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan menggunakan lensa atau kaca untuk melihat bagian dari traktus gastro intestinal, endoscope Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) dapat lebih akurat menentukan penyebab dan letak sumbatan serta keuntungannya juga dapat mengobati penyebab obstruksi dengan mengeluarkan batu dan melebarkan penyempitan.

3. PTC (Percutaneus Transhepatik Cholangiography)
4. USG (Ultra Sono Graphy)

5. CT-Scan

Hasil Gambaran


1. BNO Polos

2. Cholecystogram

3. ERCP

4. STRIKTURE

5. DILATASI pada duktus ekstra dan intra hepatikus